复议申请书 
申请人：名称：___________　　地址：_______________　　电话：_______________
　　法定代表人：姓名：____________　　职务：_______________________________ 
　　委托代理人：姓名：____________　　性别：__________　　年龄：__________ 
　　　　　　　　民族：_____　　职务：______　　工作单位：_________________ 
　　　　　　　　住所：____________________　　电话：________________________
被申请人：名称：____________　　地址：___________________　　电话：_________ 
　　法定代表人：姓名：_____________                     　　职务：_________________ 
案由：因对__________（单位）__________年____月_____日_______号处理决定不 
　　　服，申请复议。 
申请复议的要求和理由：________________________________________________________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：________________（盖章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：____________（签章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年_____月_____日 
附：本申请书副本_______份。 
　　原处理决定书_______份。 
　　其它证明文件_______件。 
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处 
　　罚处理不当，程序违法等问题。