＿＿＿＿监狱（劳改队）：
　　罪犯本人的基本情况和案由情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　罪犯本人自入监（或上次减刑）以来悔改表现或立功表现：　　　　　　 　　
　　申请减刑或假释的理由和法律依据：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　正式提出减刑或假释申请。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　敬请　　　　
　　
　　审核　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日