原告：名称：______地址：_____________　电话：___

法定代表人：姓名：________________ 职务：___

委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___

民族：___　职务：___工作单位：________

住址：_________________电话：___

被告：名称：______地址：_____________　电话：___

法定代表人：姓名：________________ 职务：___

委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___

民族：___　职务：___工作单位：________

住址：_________________电话：___

诉讼请求_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

事实与理由_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

_______人民法院

具状人 (姓名)

年 月 日

附：合同副本____份。

本诉状副本___份。

其它证明文件__份。