原告人:___________    性别_____     年龄______              家住_____省____市______________(具体地址)

　　被告人：(要写明姓名,性别，出生年月日，住址等基本情况)

　　诉讼请求：即要求法院追究何种刑事责任)，并请求法院支持

　　事实和理由：（举例）和儿子余XX一家住在一起.她的儿媳王XX很看不惯她，经常打骂她，几次把老人打得卧床不起，还不给老人看病。2002年3月28日，儿媳再次对老人拳脚相加，经医院诊断，老人被打断两根肋骨。老人在忍无可忍的情况下找人代写刑事自诉状，要求法院追究儿媳虐待老人的刑事责任。

　　有关证据：儿媳虐待老人，主要证据有：1、证人李X夫证言，系邻居：住在枫叶小区15楼1单元111室的，112室的何XX夫妇，证实....;2、证人刘XX夫评证言,113室的妇。证实....;。3、医院证明，另外，XX医院唐X医师出具了老人被打的证明，证实被打伤情况等。(写明证人身份等基本情况及证明内容概括)

　　综上，被告人之行为已触犯我国《刑法》第某条之规定，构成某某罪，根据我国《刑事诉讼法》第某条之规定，向贵院提起刑事诉讼，请依法支持原告人的诉讼请，依法对被告人予以惩处，以保护原告有合法的人身权利

　　此致

　　某某人民法院

　　原告人(或起诉人)：某某

　　年月日